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Mon devis personnalisé : une proposition d'assurance adaptée à mes besoins.
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MON VÉHICULE
Je souhaite assurer
Un véhicule que je possède déjà
Un nouveau véhicule
Ce nouveau véhicule est
Un véhicule remplaçant mon véhicule actuel
Un véhicule supplémentaire
Mon premier véhicule
Modèle, année et numéro de plaque d'immatriculation de votre véhicule
*
CONDITIONS D'ACQUISITION DE MON VÉHICULE
Conditions d'acquisition de mon véhicule
*
Comptant
à crédit
En location longue durée
En leasing
Autrement
J'indique comment j'acquiers mon véhicule pour que la formule la plus adaptée à mes besoins puisse m'être proposée
J'aurai ce véhicule le :
*
MM slash JJ slash AAAA
MODE DE STATIONNEMENT DE MON VÉHICULE
Lorsque je suis chez moi, mon véhicule stationne habituellement à (votre code postal)
*
En général, , je le gare
*
dans la rue
dans un garage individuel ou un box
dans un parking en plein air
dans un parking souterrain
dans un jardin clos
ASSURANCE DE MON VÉHICULE
J'ai souscrit mon contrat actuel depuis
*
Moins d'un an
1 an et plus
Je n'ai jamais été assuré(e)
Je souhaite m'assurer à partir du
MM slash JJ slash AAAA
Je souhaite résilier mon contrat actuel dans le cadre de la loi Hamon
*
Oui
Non
J'ai souscrit depuis plus d'un an chez mon assureur actuel. Je bénéficie à ce titre de la prise en charge par mon nouvel assureur de la résiliation de mon contrat actuel dans le cadre de la loi Hamon.
CONDUCTEUR HABITUEL
Je suis né(e)
*
MM slash JJ slash AAAA
Je suis
*
Employé(e)
Ouvrier(e)
Cadre
Autre
Je sélectionne une autre activité
*
Chef d'entreprise
Fonctionnaire
Enseignant(e)
Profession libérale
Retraité(e)
Artisan
Agriculteur(trice)
Commerçant(e)
Etudiant(e)
Membre d'une communauté religieuse
Petite entreprise
Sans profession
J'ai obtenu le permis le ?
*
MM slash JJ slash AAAA
Au cours des 3 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une annulation de permis, d'une suspension de plus de 2 mois ou d'une condamnation pour délit de fuite ou pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants ?
*
Oui
Non
VOS COORDONNEES
Nom
Prénom
Nom
Adresse
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
ZIP / Code postal
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini (Swaziland)
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
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Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
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Libye
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Macédoine
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Malaisie
Malawi
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Mali
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Norvège
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Îles Salomon
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Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
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